Марк Цывкин. Ничего кроме правды — о медицине, здравоохранении, врачах и пр.
Copyright Марк Цывкин
Email: tsyv-mor@usa.net
Date: 16 Aug 2002
Приступая к характеритике системы здравоохранения США, вынужден был учитывать, что в русскоязычных изданиях появлялись статьи, одобрявшие все в американской медицине.
Неизвестно, кто выдумал, будто американская медицина — лучшая в мире. Без всяких доказательств этот тезис звучит из уст сенаторов и губернаторов, конгрессменов и шоуменов. Но от многократного повторения он правдивее не становится. Реальность в том, что в Америке действительно самая передовая в мире медицинская наука, но весьма отсталое здравоохранение». Отметим, что и многие американцы, беспокоены современным состоянием своей медицины. Один из американских авторов пишет: в 1990 году не являлось редкостью, когда плата пациента составляет от 1.000 до 10.000 долларов в день и нередки счета за пребывание пациента в лечебном учреждении на несколько сот тысяч долларов. Что еще более поразительно, это видеть счет, предъявленный старому пациенту и достигающий 100.000, 150.000 и даже 200.000 долларов. Знание того, что пациент в любом случае умрет, не останавливает госпитали от предложения пациенту наиболее дорогостоящего лечения. (….) Мы все слышали о 20-долларовых таблетках аспирина…» и.т.п. Быть может, это неизбежный, абсолютно оправданный рост цен, отражающий некую объективную неизбежность? Автор дает этому иное объяснение: «Респектабельные консалтинговые фирмы и госпитали проводят семинары по всей стране, чтобы обучить служащих и врачей, каким образом обманывать тех, кто оплачивает медицинские счета». («Respected consulting firms and hospitals conduct seminars throughout the country to train employees and physicians how to cheat those who pay the medical bills»). Для этих целей, указывает автор, в госпиталях содержится больше соответствующих специалистов, чем врачей.
«Я считаю это не менее, чем национальным оскорблением, что мы тратим более, чем 2 миллиарда в день на здравоохранение в то время, как 37 миллионов американцев не имеют доступа к медицинской помощи». Это пишет Леонард Эйбрэмсон, M.D. — не только выдающийся практик медицинского администрирования, но и имеющий научную степень в области управления — в вышедшей в 1990 г. книге «Излечение нашей системы здравоохранения» («Healing our Health Care System»). Возможности устанавливать произвольные, все более высокие цены за медицинское обслуживание, видимо, неограничены: не зря проводятся упомянутые доктором Эйбрэмсоном семинары и содержатся в штатах госпиталей многочисленные специалисты по реализации их решений. Лет пять назад в одной из ведущих газет США (если не изменяет память, в New York Times) был описан такой случай: девочка-подросток пристрастилась к наркотикам, и мать отвела ее в психиатричекую лечебницу. Лечение было продолжительным, и в случае истинного диагноза «наркомания», оно стоило бы десятки тысяч долларов, но диагноз поставили другой, и сумма эта подскочила на порядок.
Во вступительнам слове к своей книге Эйбрэмсон пишет: «Исторически американская медицина была моделью для мировой медицинской общественности, лидируя в развитии технологии и состоянии учреждений. Однако, вопреки огромным суммам денег, растрачиваемых нами на цели здравоохранения — больше, чем любая другая нация — наша система несостоятельна в основных своих задачах: предоставить соответствующую помощь всем американцам. Здравоохранение в Соединенных Штатах — это большой бизнес, стоящий около $600 миллиардов ежегодно (сейчас о таких затратах можно лишь мечтать! — М.Ц.). Средний американец платит около $2,000 в год за некоторые формы медицинских услуг, но стоимость их так нестабильна, что представляет угрозу основе национальной экономики».
В то же время число, не имеющих медицинских страховок, продолжает расти, а сеть общественных госпиталей и клиник уменьшается. Даже многие, из обладающих страховкой, не имеют достаточного покрытия расходов на необходимые услуги. Больные изгоняются из госпиталей. В возрастающей степени нужды пациентов, особенно пожилых, ослабленных и инвалидов, игнорируются, если они не обеспечивают установленного уровня доходности. Гонка за сверхдоходами резко возрастает, из-за чего возможность врачей и медсестер хорошо работать в этой порочной системе сужаются.
Особо плохое отношение к наиболее беспомощным пациентам, находящимся на попечении Nursing homes. В опубликованной в газете «Еврейский Мир» (No30, от 29 октября 1998г.) статье Михаила Трипольского «Там хорошо? , но нам туда не надо…», основанной на солидных материалах, опубликованных в таких изданиях, как «Times», представлена ужасающая картина творящегося там до того, что люди умирают от голода и жажды, от не леченных пролежней. Видимо, для скорейшего достижения определенных целей, на работу в эти ( когда-то в России называвшиеся «Богоугодными») заведения почему-то охотно принимают на работу лиц с уголовным прошлым. И за это американцы, американский народ тоже платит самую высокую в мире цену? !
В качестве одного из наиболее впечатляющих примеров изучения способов такого грабежа, приведем результаты мастерски проведенного журналистского расследования, опубликованные в статье Уильяма Эсенбергера (Reader’s Digest, February 1997) под заглавием «Насколько честны дантисты?». Учитывая, что американцы тратят 42 миллиарда долларов в год на лечение зубов, журналист вознамерился проверить, как определяется необходимый объем и, соответственно, стоимость услуг, предлагаемых дантистами своим пациентам. Для этого он с абсолютной точностью и объективностью определил состояние своей полости рта, сопоставив мнения на этот счет трех дантистов. По их единодушному заключению, максимум того, что ему может быть порекомендовано, это одна коронка стоимостью около 500 долларов. С этим он отправился в четыехмесячное путешествие, проделав 50 тысяч милль и побывав в 50 городах 28 штатов. В каждом городе он обращался к дантисту, представившись как новый житель данного города, располагающий медицинской страховкой, покрывающей любую стоимость лечения. В итоге некоторые не обнаружили зуб, нуждающийся в искусственной коронке, но в подавляющем большинстве случаев уверяли его в необходимости протезирования других зубов. Не будем подробно приводить сведения о каждом дантисте, поименно названном в статье, и о предлагаемых ими объемах работ. Ограничимся ценами: они вариировали от 0 (т.е. врач не нашел ничего патологического) — до 29.850 долларов. После всего этого журналист (для того, по-видимому, чтобы исключить существенные изменения в состоянии своих зубов за время своего путешествия) обратился в одну из зубоврачебных школ. Обследовать его поручили одному из студентов выпускного курса. Молодой специалист пришел к выводу, что можно рекомендовать лишь одну коронку на тот самый зуб, о котором журналисту говорили изначально, и стоить это будет 480 долларов. Профессор, проверивший работу студента, нашел ее выполненной безукоризненно.
Возможности врачей других специальностей в манипулировании подобным образом, видимо, гораздо меньше, но не исключены совсем. Кроме того, наиболее «находчивые» изыскивают иные способы. Но даже самые добропорядочные ( большинство врачей ) нередко, порой вынужденно, завышают стоимость услуг, назначая ненужные дорогостоящие тесты типа компьютерной томографии, MRI и др. только лишь из опасения быть обвиненными в malpractice, хотя бы. Когда врачи назначают исследования, они никогда не принимают в расчет стоимость этого.
Основные методы ограбления, о котором писали газеты, достаточно просты и хорошо известны. Тем не менее, это повторяется из года в год. Одно лишь это дает основание задуматься над вопросом, образованным путем добавления знака вопроса к слегка перефразированному названию книги Леонарда Эйбрэмсона: «здорово ли американское здравоохранение?» Но есть и много других поводов задуматься над этим, к которым мы вернемся в ходе дальнешего изложения. Справедливость требует признать, что и в других странах существуют противоречия интересов пациентов (народа) и врачей (здравоохранительной системы в самом широком понимании этот термина). Чего стоит одно лишь название книги Юлия Нудельмана о здравоохранении Государства Израиль — «Медицинская мафия в государстве коррупции»? Как ни относиться к этой книге и ее автору (лично у меня, вызвавших отнюдь не положительное впечатление), но некоторых, из приводимых в ней, фактов вполне достаточно, чтобы признать наличие, подобных американским проблем, в системе здравоохранения другого, молодого еврейского государства, безусловно доказанным фактом. Можно привести еще множество материалов, подтверждающих всеобщий характер ряда негативных свойств, органически свойственных медицине и здравоохранению, что было рассмотрено нами, в ранее опубликованных работах. Они ( эти свойства ) различаются в деталях и в степени выраженности, но они носят, видимо, всеобщий характер. Против них выступают рядовые граждане, журналисты, политики и даже врачи, но эти явления, равно как и тенденция к их усугублению, остаются незыблемыми.
Как мы увидим из дальнейшего изложения ряда частных вопросов, имеющих отношение к здравоохранению США, неуемная, не знающая предела жажда все более высоких доходов негативным образом сказывается на состоянии здравоохранения данной страны. Мне могут возразить, спросить, существует ли иная сфера жизни, в которой производители товаров и услуг не стремились бы к этому же? Но здесь влияние этого фактора следует возвести в какую-то степень с учетом реальных возможностей делать потребителей предельно «сговорчивыми», готовыми «за ценой не постоять»: когда речь заходит о здоровье и даже о жизни, о кошельке уже думать не приходится, откуда бы угроза ни исходила. Затрачивая самую высокую цену на медицину и здравоохранение, Америка не входит в число «призеров» (если употребить спортивную терминологию) по качеству здоровья населения. При этом огромная часть народа — порядка 15 процентов его — не имеют медицинской страховки, т.е. лишены сколько-нибудь удовлетворительной медицинской помощи. Все эти негативные, беспокоящие многих американцев особенности системы здравоохранения США, сочетаются со многим положительным. Это прекрасные госпитали, снабженные лучшим из известного миру оснащением; безусловно передовые позиции, занимаемые американскими исследователями в мировой медицинской науке, о чем, в частности, можно судить по преобладающему числу американских лауреатов Нобелевской Премии в области биологии и медицины. (Тот факт, что среди этих лауреатов немало иностранцев, не умаляет, а увеличивает, на наш взгляд, заслуги народа и правительства США, не жалеющих средств и создающих наиболее благоприятные условия для развития медицинской науки всеми, способными успешно делать это). Все передовое и полезное, где бы оно ни появилось, оперативно, немедленно внедряется и часто совершенствуется в Соединенных Штатах. Таким образом, имеется немало поводов, как для восхищения, так и для критики здравоохранения США. Ситуация напоминает таковую в старой притче, о которой как-то напомнил в ходе телевизионной беседы известный адвокат Даршовиц: к раввину обратилась с взаимными претензиями супружеская чета. Выслушав мужа, раввин сказал ему: «Ты прав», потом, выслушав жену, он и ей сказал: «Ты права». После их ухода присутствовавший при этом ученик воскликнул: «Рабби, но этого ведь не может быть!», на что услышал в ответ: «И ты тоже прав, сын мой». На наш взгляд, приведенные данные могут служить основанием для вывода о том, что как положительное, так и отрицательное, свойственное сфере здравоохранени вообще, достигло здесь, в США, наивысших степеней.
После приезда в США и приобретения, признаться, не всегда положительного, опыта общения с американскими врачами, главным образом, в качестве пациента, у меня, бывшего преподавателя медицинского ВУЗа, естественно озникло желание узнать, имеются ли, и какие именно, различия в медицинском образовании в США и в (бывшем) СССР. Сначала у меня сформировалось несколько восторженное представление о подготовке врачей в США. Но, приехав в эту страну, узнал, что врачебные ошибки (т.наз. «malpractice») здесь настолько не являются редкостью, что стали стабильным источником доходов большой части общего числа адвокатов, которых в США, как известно, то ли 70, то ли 75 процентов «мировых запасов»; что ежегодно многих врачей лишают права работы по специальности — не без причин, надо полагать. Даже среди узкого круга своих знакомых и родственников встречались случаи безответственного (мягко выражаясь) отношения к ним — пациентам, что имело порой тяжелые последствия для некоторых из них.
А недавно я встретил мнение тоже бывшего советского, а ныне американского практикующего врача. В интервью, данном газете «Бостонский марафон» (No3,от 17 апреля 1998г.) педиатр Милана Ставицкая сказала: «Но только здесь я осознала всю скудость наших теоретических знаний и практических навыков. Здесь, в Америке, четыре года почти армейской по своей четкости подготовки ушли на то, чтобы почувствовать себя на равных с американскими коллегами. Здесь медицина вызубривается как точная наука, где место только выверенным годами схемам. (Подчеркнуто нами — М.Ц.) Когда схема заучена и проверена в действии — только тогда появляется место для интуиции и личного таланта врача». Подчеркнутое, думается, — чрезвычайно меткое определение, очень многое объясняющее в деятельности американских врачей — как положительное, так и отрицательное, и к этому нам предстоит еще вернуться. Пока же отметим только весьма оригинальное понимание автором точных наук, которые, по ее мнению, «можно только вызубрить». Если пренебречь этим, данное мнение представляется весьма точным. Вот только какой знак — положительный или отрицательный — оно придает системе обучения врачей в США, нам предстоит решить после того, как мы сможем узнать мнение на этот счет некоторых американских M.D. Пока же приведу из собственного опыта пример действия врача по прочно затверженной схеме. Однажды мой врач — по ему только ведомому поводу — решил направить меня на рентгенологическое исследование органов грудной полости. Были сделаны обычные («обзорные») снимки. На следующий день мне позвонил радиолог и сообщил чрезвычайно удивившую меня (да и его, видимо, тоже: иначе с чего бы это он вдруг звонил мне?) новость: по этим снимкам он заподозрил у меня увеличение правой доли щитовидной железы. Дело в том, что мне довелось видеть много тысяч подобных снимков, но никогда ничего похожего на них не обнаруживал. Более того, и в литературе, насколько помню, указаний на такую возможность тоже не было. Но — делать нечего — по рекомендации этого радиолога пошел на ультразвуковое исследование, подтвердившее — к еще большему моему изумлению — предположение: правая половина железы действительно оказалась больше левой. Меня направили к эндокринологу, который, осмотрев меня, направил на пункционную биопсию. Процедура эта оказалась не из самых страшных, как нетрудно было предвидеть, но достаточно болезненной и неприятной, а в завершение производивший ее врач предупредил о возможном осложнении в виде кровотечения и дал рекомендации на случай его возникновения. На мой вопрос об успешности произведенного теста, он ответил, что судить об этом пока не может, т.к. во всех шприцах оказалась кровь (т.е. содержится ли в пунктате интересующая ткань самой железы, неизвестно). Пришел в назначенное время к эндокринологу и узнал результат попытки установить, что же с железой произошло: она — попытка — оказалась неубедительной. Точнее, обнаружены некие атипичные, но, вероятно, безобидные клетки, было мне сообщено. Произведенный анализ крови не выявил признаков нарущения функции этой железы. Действуя по усвоенной схеме, эндокринолог «как по нотам», ни минуты не размышляя, диктует свое решение: через столько-то времени повторить это исследование. Учитывая не очень приятный, мягко выражаясь, характер самой этой процедуры, отсутствие малейшей уверенности в том, что она будет более успешной, чем первая, а также вероятность осложнения, я попытался предложить иной вариант дальнейших действий: поскольку началось все с какой-то, назовем так, аномальности, обнаруженной на рентгенограммах грудной полости, сравнить последние с рентгенограммами, произведенными несколько лет ранее. Существовала же вероятность того, что ничего не изменилось, но ввиду необычности такой находки, на нее при первом исследовании не было обращено внимание. Окажись это так, на этом вполне можно было бы успокоиться, тем более, если учесть мой далеко не юный возраст: бывают и известны ведь вполне безобидные, ничем не угрожающие аномалии в человеческом организме.
Следовало, видимо, учитывать также отсутствие каких-либо клиничеких проявлений неблагополучия, связанного с патологией «подозреваемой» железы, а также результаты специального анализа, не выявившего признаков нарушения ее функции. В ответ мне было объяснено то, что мне было уже изначально ясно: что по рентгенограммам органов грудной полости судить о состоянии щитовидной железы невозможно. Пытался я привлечь внимание знающего одну схему действия специалиста к особенности данного случая, но в ответ слышал тот же ответ. Следует заметить, что по известным мне отзывам, которым я в полной мере готов верить, это действительно высококвалифициованный специалист, но… только в пределах заученных схем. С большим трудом удалось добиться иного, более приемлемого решения: повторить не биопсию, а ультразвуковое исследование. Однако продолжаю быть уверенным, что со всех точек зрения, исходя из интересов как пациента, так и общества (учитывая финансовую сторону проблемы), разумнее и правильнее было бы начать со сравнения старых и новых рентгенограмм. Да и в чисто диагностическом отношении это имело преимущества: в обоих случаях речь шла о сравнении размеров подозрительного образования, чтобы решить вопрос, имеется ли стабильное состояние его, или оно увеличивается, а в таких условиях, чем больше временной интервал между исследованиями, тем полученные результаты убедительнее и надежнее по очевидным причинам. Но, к сожалению, как оказалось, для этого необходима способность мыслить не по одной и той же, раз и навсегда зазубренной схеме…. А это данному специалисту оказалось недоступным.
Это не исключительный, не редкий, а вполне типичный случай. В различных формах с этим можно встретиться повседневно. Вот еще один пример из собственного богатого опыта: молодой врач, исследуя меня (точнее, ощупывая мой живот), уловил необычно явственную пульсацию под своей ладонью. Тут же он поспешил «обрадовать» меня, сообщив, что у меня аневризма брющной аорты, и назначил целый комплекс тестов, включая MRI. Впрочем, до последнего не дошло, т.к. наличие аневризмы было надежно исключено на более раннем этапе исследования. Но, казалось бы, в таких обстоятельствах следовало искать другую, истинную причину замеченной врачом ненормальности; быть может, таким образом была бы найдена разгадка того, что на протяжении многих лет не могли объяснить врачи как в СССР, так и в США. Но нет… «Схема» иного, кроме аневризмы, не предусматривала, а раз ее не оказалось, значит, больше думать, вроде, не о чем….
Этим, однако, дело не ограничивается: в одном случае мое «нежелание» уложиться в схему, которую врач решил единственно приложимой к моей проблеме, но оказавшейся несостоятельной, привело к явному изменению его отношения ко мне. Вскоре после приезда в США, я решил попытаться разобраться с моим давним недомоганием. Многочисленные попытки сделать это в различных советских клиниках и больницах оказались безуспешными. Я попал к одному из наиболее авторитетных в Бостоне гастроэнтерологов. В это время «вошла в моду» теория о чуть ли не исключительной и ведущей этиологической роли Helicobakter Pilory в происхождении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита, а по мнению отдельных «энтузиастов», и рака желудка. Обследовав меня по полной схеме (т.е. включив в программу множество дорогостоящих, но не обязательных в данном конкретном случае тестов) и обнаружив у меня эту самую бактерию в желудке (а обнаруживается она у очень многих — как больных, так и здоровых людей), он — согласно схеме — назначил мне стандартный курс лечения, включая антибиотик. Когда явственно обнаружилось, что такое лечение в моем случае абсолютно неэффективно, этот врач стал откровенно демонстрировать свое недовольство и нежелание иметь со мной дела, стремление избавиться от такого «неправильного» пациента, в чем вскоре и преуспел. Т.ч. вызубривание схем, так понравившееся доктору Ставицкой, для больных, не укладывающихся в их жесткие рамки (а таких немало !), оборачивается отнюдь не благом.
Комментарий- дополнение доктора Биттерлиха:лет 15 назад моя сваха, эмигрировавшая в одну из стран с развитой медициной, сразу же обратилась к местному русскоязычному врачу. Он заявил ей, что будет ее лечить только при том условии, если она забудет то, что ей говорили врачи о ее болезни в бывшем СССР. А также приказал ей выбросить таблетки, которая она ранее постоянно принимала. Она согласилась. Но хорошо, что не выбросила таблетки. Когда она пришла домой с новыми рецептами, то оказалась, что доктор выписал ей те же самые лекарства, которые принимала в бывшем СССР.
Некоторое время назад, в одном бостонском русскоязычном издании, специализировавшемся, главным образом, на рекламе врачей, один из них поместил очередную свою статью, посвященную гомоцистеину. Сообщил об этом, как о новинке, хотя прошел уже ряд лет после появления соответствующей информации об этом даже в масс-медиа на английском языке, не говоря уже о научных изданиях. В подтексте это звучало, примерно, так: «вот, мол, какие мы — M.D. — молодцы! Не жалея сил и не переставая печемся о вашем, читатели-пациенты, здоровье, и вот каких замечательных успехов добиваемся!» Но как относились ко всему, связанному с гемоцистеином широкие круги врачей на протяжении многих лет? Это напомнило, каким трудным, но весьма типичным в истории медицины вообще, был путь этого выдающегося открытия. Предположение о роли гомоцистеина в поражении кровеносных сосудов было впервые высказано молодым тогда врачом Килмером Мк Кулли еще в 1969 году на том основании, что он встретился со случаем, когда мальчик, страдавший редким врожденным заболеванием, сопровождающимся повышенным содержанием аминокислоты гомоцистеина в крови — гомоцистеинурией, умер в возрасте 8 лет от сердечного заболевания. На вскрытии оказалось, что его артерии были «забиты», как у 80-летнего человека». Заболевание это весьма редкое, по статистике встречается среди американцев в одном случае из 200.000. Тем не менее, МкКулли вскоре встретился с описанием другого аналогичного случая с той лишь разницей, что по этой же причине мальчик умер в двухмесячном возрасте, тоже от атеросклероза. Появились экспериментальные доказательства роли повышенного содержания гомоцистеина в развитии атеросклероза у животных (обезьян, крыс и др.). Тогда же МкКулли опубликовал свое предположение — что у многих американцев содержание этой аминокислоты в крови повышено либо из-за диетических погрешностей — недостатка фолиевой кислоты, либо из-за генетического дефекта. Такие люди, писал он почти 30 лет назад, входят в группу повышенного риска развития у них заболевания сердца. Реакция на это была приблизительно такая: «Это, видимо, неверно. Возвращайтесь к изучению холестерола и липопротеинов», пишет автор статьи в New York Times под названием «Скрытая аминокислота несет с собой риск не менее серьезный, чем холестерол». Он пишет далее: «Это особая ситуация», говорит доктор Стампфер.
«Люди, обеспокоенные проблемой заболеваний сердца, обращали внимание на кровяное давление и липиды, но, оказалось, есть еще один фактор риска, не представляющий, однако, коммерческого интереса. Фолиевая кислота настолько дешева — не то, что лекарства, применяемые для лечения гипертонии и повышенного содержания холестерола». Поэтому, пишет он, «нет значительного коммерческого интереса в том, чтобы исследовать полезность фолиевой кислоты». В итоге, никто не хотел вникать в доводы МкКулли и понять их. И только совсем недавно некоторые исследователи стали проявлять интерес к его теоретическим взглядам и вскоре получили результаты, подтвердившие их.
Казалось бы, речь шла об одной из актуальнейших и далеко не решенных проблем медицины, значение которой общепризнано, и любая новая возможность решения ее, любой новый подход к ней должен был встретить благожелательное отношение врачебной общественности, вызвать заинтересованное внимание тех, кто призван помогать многочисленным больным, страдающим соответствующими заболеваниями. Но потребовались долгие десятилетия, пока это произошло, правда, не только из-за консерватизма врачей: есть, оказывается, еще одна причина, тормозившая проверку этого столь многообещающего предположения — отсутствие коммерческого интереса.
Быть может, это исключение из правил, досадное недоразумение? Одной из медицинских сенсаций 1998 года, которой ведущие средства массовой информации посвятили обширные материалы, было открытие доктора Иуды (Джуды) Фолкмана, раскрывающее новые перспективы решения еще одной чрезвычайно важной проблемы общечеловеческого значения, над решением которой врачи бились веками — проблемы злокачественных опухолей. И следует восхищаться не только научной прозорливостью и настойчивостью врача-исследователя, но и тем, что он на протяжении многих лет проявлял убежденность в собственной правоте, настойчиво продолжал свою работу, не встречая понимания. Между тем, его идея нисколько не напоминала несбыточную фантазию и основана была на том очевидном факте, что для роста опухоли необходимо дополнительное кровоснабжение (питание). Это не может вызывать ни малейших сомнений. То, что для этого необходимо развитие дополнительных кровеносных сосудов во вновь образованной ткани, тоже очевидно. Следовательно, поиски возможностей вмешаться в этот процесс ангиогенеза (образования новых сосудов) не должны были представляться лишенными смысла и перспектив, а исследователь, вознамерившийся найти способы осуществления контроля над этим, должен был, казалось бы, вызвать интерес и сочувственное внимание врачебной общественности. На деле же этот безусловно выдающийся исследователь на протяжении многих лет тоже встречал во врачебной среде нескрываемо ироническое, если не употребить более резких определений, отношение. И приведенные примеры не являются редкими исключениями из правил, они, скорее, типичны: такой же была судьба многих выдающихся исследователей-медиков и их открытий.
Comentarios