Бланк описания приступа у взрослого его свидетелем

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3 к книге «Л.Биттерлих. Все про эпилепсию у взрослых для них самих».

PDF-файл для скачивания и распечатки находится внизу этого поста

При заполнении пунктов этого бланка ориентируйтесь на пояснения-разъяснения в тех же пунктах «СХЕМЫ-ОПРОСНИКА доктора Биттерлиха для описания эпилептических приступов и схожих с ними пароксизмов» в Приложении №1 книги или в посте на этом сайте: «Как описать для врача эпиприступ у взрослого им самим или свидетелем приступа»

Ф,И,О пациента ……………………………………………...

……………… дата и время приступа ……………. дата и время описания

Напишите, кто вы (родственник, знакомый, др.): ……………………...

Пункты 1-3 заполняются, если вам есть что добавить к этим пунктам, заполненным пациентом на его Бланке:

1. Были ли какие-либо предвестники приступа?

2. Что вызвало приступ?

3. Была ли аура в начале приступа?

4. Начало приступа. Состояние сознания (осознания) во время приступа. Нарушение речи при приступе. Заполняется вами обязательно.

5. Односторонность проявлений приступа в его начале и на протяжении приступа.

Было или не было. Если было– опишите.

6. Судороги и необычные движения во время приступа.

Были или не были. Если были – опишите.

7. Падение при приступе.

Было или не было. Если было – опишите.

8. Имеются ли травмы после приступа?

Были или не были. Если были – опишите.

9. Продолжительность приступа и состояние после его окончания.

Заполняется обязательно.

10. В случае приступа, произошедшем во время сна.

Заполняется согласно инструкции в Схеме-опроснике.

11. В случае обморокоподобного или вегетативного приступа.

Заполняется согласно инструкции в Схеме-опроснике.

Что вы можете сообщить дополнительно о приступе?

Диагноз типа приступа (может быть написан доктором):

Диагностика и лечение эпилепсии и болезней нервной системы методами доказательной медицины у людей в возрасте от 0 до 120 лет на частном приеме доктора Биттерлиха, в том числе прием онлайн.