Почему и как помогало лечение до появления доказательной медицины.
Помню один исторический фильм, в котором действие происходило во времена позднего средневековья. Военный медик вместо привычного прижигания раны, сделал раненому кровопускание: вскрыл вену на руке и выпустил пол тазика крови. На удивленный вопрос окружающих: «почему он не лечил обычным методом – прижиганием?», врач ответил: «Медицина не стоит на месте». Новый «прогрессивный» метод лечения в виде кровопускания просуществовал несколько веков. По остроумному замечанию одного из более современных врачей: «главный хирург армии Наполеона и его подчиненные пролили во время наполеоновских войн больше крови, чем сам Наполеон с его армией».
В дальнейшем общепринятые методы лечения, оказавшиеся в последующем ошибочными, сменяли друг-друга все быстрее. Несмотря на их неэффективность, а иногда и вред, у врачей всегда был свой кусок хлеба. У кого побольше, у кого поменьше.
Сейчас никого не удивишь храмом, построенным на деньги спонсоров. Но кто нибудь видел в списке спонсоров врачей? Я видел. В одном из соборов Киева. Это был один из врачей-профессоров Киевского университета – в 1857 году. Помню детские воспоминания Льва Троцкого: раз в год его мать собирала деньги и отправлялась на консультацию к харьковскому профессору аж из их поместья в Таврической губернии.
Как же так? Если люди платили деньги, и большие деньги, значит, им врачи помогали? Может быть, и помогали. И в прижиганиях, и в кровопускании было свое рациональное зерно. Но, в основном, если пацинты выздоравливали, то происходило это независимо от проводимого лечения или несмотря на проводимое лечение. Намного реже – благодаря проводимому лечению. А также, благодаря эффекту «плацебо».
Что такое плацебо.
Плацебо – это пустышка. Таблетка содержит нейтральное вещество (типа подслащенного крахмала), а не реальное лекарство. Эффектом плацебо называют явление улучшения здоровья человека благодаря тому, что он верит в эффективность этой таблетки, думая, что это реальное, эффективное лекарство. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств «лечения» — например, от внешнего вида плацебо, его цены, необходимости «доставать» "лекарство" (что так же вызывает нежелание индивида осознать свою ошибку и признать то, что деньги и время были потрачены напрасно), степени доверия целителю, рекламы в средствах массовой дезинформации (СМИ).
Но начиная с 19 века, в медицине появилось научное мышление. А в 20-ом веке – клинические испытания. Недостаточно было теоритически обосновать действенность лекарства, надо было доказать его эффективность и безопасность на практике – испытать его. Методика проведения клинических испытаний достигла своего соверщенства к 90-ым годам 20-го века. Появилась так называемая доказательная медицина, на английском - evidence-based medicine.
Методы доказательной медицины.
Доказательная медицина основана, прежде всего, на методике «рандомизированных контролируемых испытаний». Чтобы получить убедительные доказательства действенности того или иного вмешательства, нужно разделить больных, участвующих в испытаниях, на две группы — опытную и контрольную. Причем то, в какую из них попадет конкретный больной, должен решать случай (по-английски «случайный» — random; отсюда и название «рандомизированные»).
Контрольная группа должна подвергаться всем тем же воздействиям, что и основная, кроме самого исследуемого вмешательства: скажем, если изучаемое вещество вводят шприцом, то и больным из контрольной группы делают уколы — того же объема и с той же частотой, но содержащим плацебо. Вместо плацебо может быть другой уже хорошо изученный препарат (общепринятый «золотой стандарт» для лечения данного заболевания).
Разумеется, проведение таких клинических исследований проводится только с согласия больных.
При этом идеальным считается так называемый двойной слепой метод, когда ни сами больные, ни проводящий испытания врач не знают, какая группа опытная, а какая — контрольная. То есть, ни пациент, ни врач не знают, в какой капсуле исследуемое средство, а в какой — препарат-пустышка (плацебо).
Первое подобное исследование было проведено в 1948 году — это были клинические испытания антибиотика стрептомицина в качестве средства против туберкулеза. Сначала «правильные» клинические испытания проводились только изредка: такие исследования сложны, дороги, требуют очень большой тщательности.
Несмотря на использование этих приемов, результаты, например оценки эффективности рисперидона при аутизме, в разных исследовательских центрах несколько отличались. Поэтому следующим шагом достижения истины стал принцип: «многоцентровые исследования».
Сейчас недостаточно, чтобы врач повел исследование, заявил о своем открытии: «я нашел средство от рака», и все врачи начали это средство использовать. Нужно подтверждение путем исследования в других центрах, что «победа над раком» не плод воображения доктора. Хотя и при опровержении такого доктора последующими исследованиями к нему толпами могут валить пациенты, не понимающие или не желающие понять суть излагаемой здесь доказательной медицины.
К началу 70-х годов, прошлого века несмотря на их длительность и дороговизну, число рандомизированных контролируемых испытаний во всех областях медицины измерялось сотнями тысяч. В 1972 году английский эпидемиолог Арчи Кокран предложил провести своего рода «инвентаризацию» — собрать и обобщить результаты всех когда-либо проводившихся подобных исследований, дабы понять, что в медицинской науке известно точно, а что лишь предполагается с той или иной степенью вероятности.
Кокран начал этот труд и разработал для него специальную форму — систематический обзор, куда включаются все сведения об испытаниях, касающихся того или иного конкретного медицинского вопроса и при этом соответствующих критериям.
Но при большом количестве исследований анализ затрудняется и трудно получить окончательные выводы. В ходе работы врачей и ученых обнаружилось, что, при однотипности исследований, полученные в них данные можно объединить с помощью специальных математических приемов. В результате достоверность и «разрешающая способность» (возможность заметить даже небольшой по величине эффект) резко возрастают.
Такая методика, получившая название «мета-анализ», позволяет получать новые достоверные данные, путем обзора и анализа ранее проведенных исследований. Причем эти данные оказываются порой довольно неожиданными. Выяснилось, например, что множество людей, страдающих аллергией на пыль и пылевых клещей, зря тратили деньги и время на рекомендованную врачами частую смену матрасов и подушек — никакого заметного влияния на их самочувствие это не оказывает. Не нашла подтверждения в строгом эксперименте и знаменитая идея Лайнуса Полинга о профилактике и лечении гриппа ударными дозами витамина С.
Через четыре года после смерти Кокрана в 1992 году в Оксфорде был создан Кокрановский центр, а еще через полгода было учреждено международное Кокрановское сотрудничество. Его члены подготовили около тысячи систематических обзоров, обобщающих данные примерно 200 тысяч отдельных исследований. Результаты этой работы существуют в виде Кокрановской библиотеки — общедоступной компьютерной базы данных. Эта база данных содержит более 2249 полных обзоров и более 1500 еще не завершенных обзоров.
В конечном результате к началу 21 века идеология и методика рандомизированных контролируемых исследований и обобщения их результатов оформились в особое направление медицинской науки, получившее имя «доказательной медицины. По сути дела, речь идет о попытке окончательно поставить древнее искусство врачевания на строго научную основу.
Термины и шкалы для обозначения результатов исследований в доказательной медицине.
Для окончательной оценки клинических испытаний применяют шкалу оценки доказательств: А. Доказательства убедительны: есть веские доказательства в пользу применения данного метода В: относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение. С. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств. D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации. Е. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.
На таблице внизу другие варианты оценки проведенных доказательных исследований:
В тексте публикаций конкретных мета-анализов обычно указывается, какая шкала была применена.
Недостатки доказательной медицины и способы их преодоления.
1. Утаивание отрицательных результатов исследований в доказательной медицине.
Кокрановское сотрудничество старается вовлекать в оборот и неопубликованные данные о проведенных исследованиях и предлагает своим членам и потребителям своей продукции заранее регистрировать все затеваемые ими клинические испытания — чтобы потом их результаты, каковы бы они ни были, не могли миновать публикации.
Дело в том, что практика, при которой новые лекарства испытываются на деньги фирм-разработчиков, нередко приводит к такой ситуации: если препарат оправдал ожидания, результаты испытаний публикуются, если же он неэффективен или, хуже того, прямо вреден — фирма делает вид, что не было ни испытаний, ни разработки.
Между тем этот отрицательный результат — тоже важное знание, а его учет заставляет порой пересмотреть конечный вывод. Так, например, специально проведенный мета-анализ показал, что лечение рака яичника одновременно несколькими противоопухолевыми препаратами более эффективно, чем одним. Однако когда автор включил в рассмотрение данные неопубликованных исследований, различие исчезло, и оказалось, что лечить можно одним препаратом.
Единственным способом уменьшить такие случайные ошибки является увеличение количества исследований, проведение крупномасштабных международных исследований, с последующим проведением мета-анализа. Данные, полученные в крупном международном исследовании, имеют большую практическую значимость и в силу того, что они применимы к более широкому региону. То есть имеет место многоцентровоерандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование.
2. Подделки под доказательную медицину.
От СССР нам досталась система медицинской науки в виде НИИ и кафедр. Один из способов их выживания является подкормка от, даже не фармацевтических компаний, а от их представительств в отдельных постсоветских странах. Фирмы оплачивают проведение исследований в пользы рекламируемых ими препаратов. Вообще-то слишком громко сказано, «оплачивают» и «исследований». Ни настоящих денег, ни настоящих исследований. Но статьи в медицинских журналах, выступления на конференциях о преимуществах какого-либо препарата появляются.
Мне раньше легко было не обращать внимания на эти публикации, но в последние несколько лет наши «ученые» наконец-то осмыслили суть доказательной медицины и их статьи обладают внешними признаками рандомизированных исследований.
Из настоящей доказательной медицины у нас быстро переняли идею Протоколов (Формулярной медицины). Но, хуже всего, что наши отечественные Протоколы также формируются не без участия заинтересованных фармацевтических представительств.
Что касается меня, то как врач, изнутри познав изнанку отечественной нвуки в процессе подготовки и защиты кандидатской диссертации, изнутри знаю, чего она стоит. Пациентам других врачей, безоглядно верящим отечественным профессорам, повезло меньше.
Но еще хуже для пациентов, которые верят в доказательную медицину, попасть в руки проходимцев, которые называют свои промыслы Центрами( клиниками, кабинетами) доказательной медицины, а диагноструют и лечат методиками альтерантивной медицины (противоположной, исключающей доказательную медицину).
И не всем источникам в Интернете можно верить. Пример: сайт https://remedium.ru/. На нем очень четко в статье «ПРЕПАРАТЫ С ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ» описаны приниципы дорказательной медициной. Но при конкретном перечислении лекарств «с доказанной эффективностью», для лечения печени, вирусных инфекций и др. указываются пркпараты с доказанной неэффективнстью. Причина понятная, т. к. работа сайта — цитирую: «ГРУППА РЕМЕДИУМ Предоставляет широкий спектр услуг для специалистов в области медицины и фармации. За многие годы работы основными направлениями деятельности «Группы Ремедиум» стали - выпуск специализированных периодических изданий, организация и проведение мероприятий, организация рекламной и PR поддержки».
Отдельные блогеры тоже не прочь подработать — например, при написании этого поста я получил письмо с предложением сделать видео по рекламе комбинированного препарата для улучшения потенции и спрашивали, сколько я за него возьму. Препарат не был полным фуфломицином и я мог бы него красиво прорекламировать, но с реальными лекарствами для потенции он и близко не стоит. А я такого рода блогерской проституцией не занмаюсь, типа « я не такая, я жду трамвая».
3. Формулярная медицина — медицина Клинических Протоколов. Когда это супер и когда наоборот.
Как же врачи используют доказательную медицину в своей работе? Да и вообще медицинскую информацию, объем которой растет в геометрической прогрессии. Как правило, для этого ему просто не хватает времени. Поэтому, на базе доказательной медицины появились протоколы лечения отдельных заболеваний – так называемая формулярная медицина.
И вот здесь появилась опасность злоупотребления идеей доказательной медицины. Протокол идеален при четких, опасных для жизни заболеваниях. Например, такой-то рак надо лечить конкретным препаратом. И пусть этот препарат стоит огромных денег, но ни клерк страховой медицинской компании, ни чиновник системы государственного здравоохранения не посмеет предложить лечить этого больного вытяжкой из гриба чага или другим дешевым, но не эффективным, лекарством.
Но совсем другое дело обычный пациент с совокупностью нескольких болезней. Особенно, в неврологии и психоневрологии, где часто размыты границы между болезненными расстройствами. По формуляру, пациенту надо на каждую болезнь назначать наиболее эффективное лекарство. Сколько болезней – как минимум столько-же лекарств. А ведь может быть одно лекарство, действующее по данным той же доказательной медицины, на все эти болезни одновременно, хотя не так эффективно как препарат из протокола на одну болезнь.
Я решаю этот недостаток с помощью англоязычной инфомации в медицинской базе Medline и Кокрановской библиотеке, постоянно внося оттуда данные в используемую мною компьютерную программу Нейрофарм. А на практике эти данные срабатывают при внесении всех болезней пациента в программу. Затем простым движением руки (нажатем на кнопку) мы с пациентом полцчаем спсиок препартов, действующих на максимальное количесво его болезненных признаков и выбираем самый эффективный из них. А в конечном итоге программа помогает решать главный философский вопрос медицины: лечить болезни или всего человека. Подробности о программе — смотрите в видео о ней на моем канале в ютубе.
4. Препараты-сироты и как ими прнебрегает доказательная медицина.
Препарты-сироты делятся на две категории. Чаще всего это лекартсва для лечения т. н. орфанных заболеваний — от английского «orfan” - сирота. Не потому, что орфанными болезнями болеют настоящие сироты, а потому, что это редкие заболевания и компаням на выгодно заниматься разработкой лекарств для их лечения. Хотя с этической точки зрения это не правильно, тем более что орфанные заболевания чаще всего бывают у детей.
Вторая категория лекарств-сирот — это эффективные, но старые лекарства. А по причине того, что уже не надо разработчикам что-то за них платить и все технологии отработаны, они не дорогие. Поэтому производителям нет смысла тратить деньги на их рекламу. Например, атенолол для лечения гипертонической болезни. В клинических исследованиях он зачастую используется, как эталон или стандарт при сравнении с новым лекарством. И если в каком-то исследовании атенолол сравнивается с новым препаратом для лечения гипертонии, и новое лекарство в чем-то лучше, то его продвигают и реклсамируют на конференциях и доктора начинают выписывать новое дорогое леарство, а не дешевый атенолол.
В цивилизованных странах этот недостаток доказательной медицины нивелируется оценкой препаратов по критерию «эффективность/стоимость». В общем — скупые буржуины. А у нас критерий - «для здоровья ничего не жалко» или «разве я не достоин».
4. Контингенты людей, которыми пренебрегает доказательная медицина.
Не буду говорить за всю медицину, но особенно меня задевает отсутствие исследований по доказательной медицине в сфере детской неврологии. Исключением является использование противоэпилептических препаратов у детей.
В чем причина? В практической медицине у детей в сфере детской неврологии используются те же препараты, что у взрослых. Возьмем, например такой препарат как церебролизин. Используется уже лет сорок. Проведены исследования, пытающиеся доказать его эффективность при инсульте и деменции. Дозы по 50-60 мл внутривенно ежедневно и долго. Дозы у детей первого года жизни всего лишь 0,5 -1 мл, не более. Какой смысл фирме-производителю напрягаться с испытаниями у детей. «Отобьет» ли она вложенные в испытание деньги последующими продажами? Сомнительно.
Что же мы имеем в результате? Методами доказательной медицины изучена эффективность нейропластического и восстановительного действия лекарств у взрослых после ишемического и травматического поражения мозга. У взрослых, у мозга которых практически нет естественных механизмов нейропластичности. А у детей с еще имеющейся естественной нейропластичностью, которую нужно только подпитать и подстимулировать для достижения намного большего эффекта, чем у взрослых, таких исследований нет.
Поэтому один из докладов профессора из США на Всемирном конгрессе детских неврологов в Каире так и назывался: «Почему фармацевтические компании не хотят проводить клинические испытания в неонатологии?». Вы поняли, почему.
Comments